Υποογονοτροπικός υπογοναδισμός
Η παλμική έκκριση της ορμόνης απελευθέρωσης της γοναδοτροπίνης (GnRH) από τον υποθάλαμο απαιτείται τόσο για την έναρξη όσο και για τη διατήρηση του αναπαραγωγικού άξονα στον άνθρωπο. Το παλμικό GnRH διεγείρει τη βιοσύνθεση της ορμόνης ωχρινιστικής ορμόνης (LH) και της ορμόνης διεγέρσεως των ωοθυλακίων (FSH) που με τη σειρά του αρχίζει την ενδογενή παραγωγή τεστοστερόνης και τη σπερματογένεση καθώς και την εκκρίσεις και την ανάρτηση της συστηματικής τεστοστερόνης. Η αποτυχία αυτής της επεισοδιακής έκκρισης GnRH ή η διάσπαση της έκκρισης γοναδοτροπίνης έχει ως αποτέλεσμα το κλινικό σύνδρομο υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού (HH).
Η χρήση αναβολικών ανδρογονικών στεροειδών (AAS) μπορεί να οδηγήσει σε λειτουργική μορφή HH γνωστή ως δευτερογενή αποκτηθείσα υπογοναδοτροπική υπογοναδισμός και διαγιγνώσκεται στη ρύθμιση χαμηλού επιπέδου τεστοστερόνης και αριθμού σπερματοζωαρίων σε χαμηλή ή ακατάλληλη φυσιολογική LH ορό και FSH.
Προκειμένου να αποφευχθεί οποιαδήποτε περιττή σύγχυση, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ποιες είναι οι ενέργειες της θεραπείας με γοναβατροπίνη και των επιλεκτικών διαμορφωτών υποδοχέα οιστρογόνων, καθώς και του τρόπου με τον οποίο διαφέρουν μεταξύ τους και πιο συγκεκριμένα κατά τη διάρκεια της ανάκτησης μετά τον κύκλο (PCT).
Θεραπεία με γοναδοτροπίνη
Δεν υπάρχει τίποτα πιο αποτελεσματικό από το ανθρώπινο χορώδες γοναδοτροπίνη (HCG). Η δράση του HCG είναι πανομοιότυπη με αυτή της υπόφυσης LH. Αυτό συμβαίνει ανεξάρτητα και δεν επηρεάζεται από εξωγενές ορμόνες και/ή προϋπάρχουσα καταστολή HPTA. Ως εκ τούτου, διεγείρει άμεσα μια δραματική αύξηση της ενδογενούς παραγωγής τεστοστερόνης, της σπερματογένεσης και του όγκου των όρχεων. Ο πρωταρχικός στόχος κατά τις πρώτες εβδομάδες του PCT είναι να αποκατασταθεί γρήγορα ο όγκος και η λειτουργία των όρχεων. Επίσης, η δραματική αύξηση της παραγωγής τεστοστερόνης είναι απαραίτητη για να αποφευχθεί και/ή να ελαχιστοποιηθεί το δυσμενές αποτέλεσμα “συντριβής”. Στην πλειονότητα των ατόμων με μεγαλύτερους όρχεις κατά την έναρξη, μόνο η HCG είναι επαρκής για την αποκατάσταση της ενδογενούς παραγωγής τεστοστερόνης καθώς και για την επαγωγή σπερματογένεσης, η οποία είναι πιθανότατα αποτέλεσμα υπολειμματικής έκκρισης FSH. Μόλις υπάρχει ένα οροπέδιο στην ανταπόκριση στην HCG, πρέπει να προστίθεται θεραπεία με παρασκευή FSH όπως η ανθρώπινη εμμηνοπαδιοτροπίνη (HMG) ή η ανασυνδυασμένη ορμόνη διέγερσης των ωοθυλακίων (RFSH) σε συνδυασμό με HCG.
*Η προσθήκη ενός παρασκευάσματος FSH σπάνια απαιτείται και είναι η πλέον κατάλληλη για σοβαρές περιπτώσεις HH. Οι προετοιμασίες FSH δεν είναι άμεσα διαθέσιμες στα περισσότερα άτομα. Ως εκ τούτου, δεν χρειάζεται να μπείτε σε λεπτομέρειες σε σχέση με την εφαρμογή της αυτή τη στιγμή.
Η HCG χορηγείται με υποδόρια (SC) ή ενδομυϊκή (IM) έγχυση. Η μέση (3ml 22-25g x  …? -1â½ “) Η σύριγγα είναι επαρκής για τις ενέσεις IM, αλλά οι σύριγγες ινσουλίνης (½-1ml 28-30g x ½-1â €) συνιστώνται για SC. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, δεν πρέπει να υπάρχει διακριτή διαφορά μεταξύ των τεχνικών. Το άτομο πρέπει να επιλέξει την πιο άνετη και/ή βολική μορφή διοίκησης.
Το παρακάτω είναι μια περιγραφή των διαθέσιμων παρασκευασμάτων από την Serono:
Τα αμπούλα HCG παρέχονται σε 500, 1.000, 2.000, 5.000 και 10.000 παρασκευές IU συνοδευόμενες από 1 ml αποστειρωμένου Dilluent. Θα πρέπει να αποθηκεύεται σε ελεγχόμενη θερμοκρασία δωματίου (15-30 μοίρες C ή 59-86 μοίρες F) και θα πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως μετά την ανασύσταση.
Τα φιαλίδια πολλαπλών όρων HCG παρέχονται σε παρασκευάσματα 2.000, 5.000 και 10.000 IU συνοδευόμενες από 10 ml βακτηριοστατικού νερού. Θα πρέπει να αποθηκεύεται σε ελεγχόμενη θερμοκρασία δωματίου (15-30 μοίρες C ή 59-86 μοίρες F), ψυγείο (2-8 μοίρες C ή 36-46 βαθμοί F) μετά την ανασύσταση και χρησιμοποιείται εντός 30 ημερών.
Άλλοι κατασκευαστές είναι διαθέσιμοι και οι προετοιμασίες ενδέχεται να διαφέρουν.
Οι όροι Διεθνές Μονάδες (IUS) μπορούν περιστασιακά να προκαλέσουν σύγχυση κατά την ανασύσταση και τη μέτρηση του HCG. Η πραγματική διαδικασία είναι αρκετά στοιχειώδης και η συγκέντρωση ανά ml (CC) εξαρτάται από τη συγκέντρωση της λυοφιλοποιημένης σκόνης και τον όγκο του θορυβώδους που χρησιμοποιείται για την ανασύσταση. Για παράδειγμα, εάν αραιώνετε 5.000 IUS HCG με διαλύτη 5ml (CC), το τελικό αποτέλεσμα είναι 1.000 IUS ανά ml (CC). Διαχωρίστε τα ίδια 5.000 IUs με 10 ml (CC) και το τελικό αποτέλεσμα είναι 500 IUS ανά ml (CC).
*Το βακτηριοστατικό νερό θα πρέπει πάντα να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της ανασύστασης όταν απαιτούνται μακροχρόνια (30 ημερών) αποθήκευσης και χορήγηση πολλαπλών δόσης.
Επιλεκτικοί διαμορφωτές υποδοχέα οιστρογόνου
Οι επιλεκτικοί διαμορφωτές υποδοχέα οιστρογόνου (SERMs) όπως η κλομφίνη (clomid) και η ταμοξιφαίνη (Nolvadex) αυξάνουν την έκκριση της υπόφυσης LH με δευτερεύοντα τρόπο εμποδίζοντας την αρνητική ανατροφοδότηση των οιστρογόνων στο HPTA. Κατά μέσο όρο, αυτό δεν είναι αρκετά ισχυρό από μόνο του για να εξουδετερώσει τη σοβαρή ανισορροπία του λόγου ανδρογόνων: οιστρογόνου που συναντάται μετά τον κύκλο, ειδικά παρουσία ατροφίας των όρχεων. Επομένως, τα SERMs χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της PCT κυρίως ως αντι -οιστρογόνο και για να συνεχιστεί η διέγερση της υπόφυσης LH μετά τη διακοπή του HCG.
Το Nolvadex είναι ευρέως διαθέσιμο σε παρασκευάσματα δισκίων 10 mg ή 20 mg και το clomid διατίθεται σε πίνακα 50 mgT παρασκευάσματα.
Πριν ξεκινήσετε το PCT
Συνιστάται ιδιαίτερα η καθιέρωση τιμών αίματος βάσης πριν ξεκινήσετε έναν κύκλο. Η ίδια αρχή ισχύει για την καθιέρωση τιμών αίματος μετά τον κύκλο, οι οποίες είναι απαραίτητες για την αξιολόγηση της ανάκαμψης. Οι εργασίες αίματος μετά τον κύκλο θα πρέπει να λαμβάνονται περίπου 4 εβδομάδες μετά την παύση του PCT προκειμένου να προσδιοριστεί ακριβείς αναγνώσεις. Θα πρέπει να εκτελούνται πρόσθετες εργασίες αίματος όταν ισχύει και/ή απαιτείται.
Τα παρακάτω είναι τιμές αίματος νηστείας:
Ορμόνη
1. Κορτιζόλη, συνολικά
2. Οιστραδιόλη, εξαγωγή
3. προλακτίνη
4. LH
5. FSH
6. T3, δωρεάν
7. T4, δωρεάν
8. TSH
9. τεστοστερόνη, συνολική, ελεύθερη και ασθενώς δεσμευμένη
10. Αιμοσφαιρίνη A1C
11. νηστεία ινσουλίνη
12. Σοματομήδιος C (προαιρετικό)
Καρδιαγγειακός
13. CBC
14. Περιεκτικό μεταβολικό πάνελ
15. Πίνακας λιπιδίων
Αλλα
16. Η σημαντική τιμή του ήπατος GGT δεν περιλαμβάνεται στο Comp Metabolic Panel
Πότε να ξεκινήσετε το PCT
Κατά μέσο όρο, ξεκινήστε το PCT περίπου 5-10 ημέρες μετά την τελευταία σας ένεση ανεξάρτητα από τους εστέρες μεγαλύτερης δράσης. Ξεκινήστε το PCT 1-3 ημέρες μετά την τελευταία σας ένεση και/ή την πρόσληψη όταν χρησιμοποιείτε εστέρες σύντομης δράσης.
Λάβετε υπόψη ότι η έκκριση LH της υπόφυσης αυξάνεται αυτόματα καθώς οι ορμόνες μειώνονται από το σύστημά σας. Τα αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων προέρχονται από εξωγενή πηγή και η ενδογενή παραγωγή σας καταστέλλεται. Επομένως, η αναμονή των εξωγενών ανδρογόνων να καθαριστούν πλήρως από το σύστημά σας, οδηγούν τελικά σε χαμηλότερες συνολικές συγκεντρώσεις ανδρογόνων στο σύστημά σας κατά την έναρξη του PCT. Αυτό οδηγεί σε μια δυσμενή αναλογία Andgrogen: οιστρογόνων και το γνωστό “Crash”; αποτέλεσμα.
*Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι ενέργειες του HCG πραγματοποιούνται ανεξάρτητα και δεν επηρεάζονται από εξωγενές ορμόνες ή/και προϋπάρχουσα καταστολή HPTA. Δεν υπάρχουν αντιφάσεις όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της χρήσης HCG ενώ οι εξωγενές ορμόνες υπάρχουν στο σύστημά σας.
Πρωτόκολλο PCT
1.) 1.000 IUS HCG 3X/WK (MON/WED/FRI) σε συνδυασμό με 20 mgs nolvadex ED για τις πρώτες 3 εβδομάδες. Μετά, διακόψτε το HCG και συνεχίστε με 20 mgs nolvadex ED για επιπλέον 3 εβδομάδες.
2.) 1.000 IUS HCG 3X/WK (MON/WED/FRI) σε συνδυασμό με 20 mgs Nolvadex ED και 50 mgs ED για τις πρώτες 3 εβδομάδες. Μετά, διακοπή HCG και συνεχίστε με 20 mgs nolvadex ED και 50 mgs clomid ED για επιπλέον 3 εβδομάδες.
3.) 1.500 IUS HCG 3X/WK (MON/WED/FRI) σε συνδυασμό με 20 mgs nolvadex ED για τις πρώτες 3 εβδομάδες. Μετά, διακοπή HCG και συνεχίστε 20 mgs nolvadex ED για επιπλέον 3 εβδομάδες.
4.) 1.500 IUS HCG 3X/WK (MON/WED/FRI) σε συνδυασμό με 100 mgs clomid ED και 20 mgs nolvadex ED για τις πρώτες 3 εβδομάδες. Μετά, διακοπή HCG και συνεχίστε με 50 mgs clomid ED και 20 mgs nolvadex ED για επιπλέον 3 εβδομάδες.
Η επιλογή 1 μπορεί να θεωρηθεί ως συμβατικό πρωτόκολλο PCT. Αυτό πρέπει να ισχύει για όλους τους βασικούς κύκλους. Η επιλογή 2 είναι γενικά η ίδια με την επιλογή 1 εκτός από την προσθήκη του clomid που προστίθεται ως υποστήριξη βοήθειας ανάκτησης. Η επιλογή Τρίτη και τέσσερις ενσωματώνει υψηλότερη δοσολογία HCG και έχει σχέση παρόμοια με τις επιλογές ένα και δύο υπό την έννοια ότι το clomid ενσωματώνεται στο τελευταίο ως υποστηρικτική βοήθεια ανάκαμψης.
*Η πλειοψηφία της εμπειρίας μου είναι με ενδιάμεσους σε προχωρημένους αθλητές που έχουν ολοκληρώσει πολλούς κύκλους με υψηλότερες δόσεις. Ως εκ τούτου, με βάση τα προηγούμενα αποτελέσματα εργασίας αίματος και λαμβάνοντας υπόψη τα κοινά ή βολικά διαθέσιμα παρασκευάσματα, διαπίστωσα ότι 1.500 IUS 3X/WK (MON/WED/FRI) είναι η βέλτιστη δοσολογία HCG για να ξεκινήσετε. Η δοσολογία Nolvadex παραμένει αμετάβλητη, ωστόσο το clomid χρησιμοποιείται σε όλο το PCT στα 100 mgs κατά τις πρώτες 3 εβδομάδες και 50 mgs για τις τελευταίες 3 εβδομάδες.
HCG κατά τη διάρκεια του κύκλου
Το HCG σε συνδυασμό με το Nolvadex μπορεί και πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια παρατεταμένων κύκλων (12+/wks) και υψηλής δοσολογίας (1.000+mgs/wk). Σε αυτή την περίπτωση, 500-1.000 IUS HCG ED σε συνδυασμό με 20 mgs nolvadex ED για 7-10 ημέρες διαδοχικά χορηγείται μεσαία κύκλο ή διαλείπουσα (κάθε 6-8 εβδομάδες) κατά τη διάρκεια του κύκλου.
Η διατήρηση του όγκου των όρχεων κατά τη διάρκεια του κύκλου βελτιώνει στην πραγματικότητα την ανάκαμψη σε σύγκριση με τους ατροφικούς όρχεις κατά την έναρξη του PCT. Αυτή η λύση αντιμετωπίζει τόσο την ατροφία των όρχεων όσο και την πρόληψη της απευαισθητοποίησης κυττάρων Leydig (που συζητήθηκε στη συνέχεια) που σχετίζεται με τη χρήση HCG.
Απευαισθητοποίηση κυττάρων Leydig
Η απευαισθητοποίηση των κυττάρων Leydig εμφανίζεται στην πραγματικότητα σε κάποιο βαθμό με παρατεταμένη ή υψηλή χρήση HCG. Η χρήση του συνεχώς κατά τη διάρκεια ενός κύκλου θα μπορούσε ενδεχομένως να προκαλέσει την απευαισθητοποίηση του υποδοχέα LH που με τη σειρά του θα καθιστούσε τελικά την PCT να είναι είτε λιγότερο αποτελεσματική είτε πιθανώς άχρηστη. Αυτό φαίνεται αντιπαραγωγικό. Το HCG δεν θα χρειαστεί σε κύκλους όπου χρησιμοποιούνται οι κατάλληλες βοηθητικές και όπου οι δόσεις/διάρκειες είναι ρεαλιστικές.
Η προηγούμενη περίληψη ήταν μια γενική δήλωση. Η πραγματικότητα και τα καλά νέα είναι ότι η απευαισθητοποίηση κυττάρων Leydig λόγω χρήσης HCG εμποδίζεται και/ή ελαχιστοποιείται από το Nolvadex. Αυτό συμβαίνει με την καταστολή της ικανότητας της HCG να αναστέλλει τη μετατροπή 17 αλφα -υδροξυπρογεστερόνης στην τεστοστερόνη.
Πρόσθετοι παράγοντες που επηρεάζουν την ανάκτησηΠαράγοντες που μπορεί να περιπλέξουν και/ή να καθυστερήσουν την ανάκτηση είναι αυξημένα επίπεδα οιστρογόνου και προλακτίνης. Και οι δύο αυτές ορμόνες, όταν αυξάνονται, ασκούν αρνητική ανατροφοδότηση για το HPTA. Το οιστρογόνο και οι ανεπιθύμητες ενέργειές του μπορούν να ελεγχθούν χρησιμοποιώντας έναν αναστολέα αρωματάσης όπως η αρώματα, η Femara και η Arimidex κατά τη διάρκεια των κύκλων, συμπεριλαμβανομένων των αρωματικών ΑΑ. Η προλακτίνη και οι παρενέργειες της μπορούν να ελεγχθούν χρησιμοποιώντας αντι -προλακτίνη όπως η cabergoline (dostinex) ή η βρωμοκριπτίνη (παρωδίων) κατά τη διάρκεια κύκλων που περιέχουν νανδρολόνες. Εάν τα μέτρα αυτά δεν έχουν αντιμετωπιστεί κατά τη διάρκεια του κύκλου, πιθανότατα θα χρειαστεί να αντιμετωπιστούν κατά τη διάρκεια της PCT. Σε αυτό το σενάριο, ο στόχος είναι να μειωθεί αυτές οι ορμόνες σε αποδεκτά επίπεδα προκειμένου να αποφευχθούν οι επιπλοκές ή/και η καθυστέρηση στην ανάκαμψη. Η εργασία αίματος είναι επιτακτική για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Αυτό θα παρέχει μια σαφή και συνοπτική απάντηση σε σχέση με τη ρύθμιση των δόσεων και τη συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής, εάν είναι απαραίτητο.
*Υπάρχουν πολυάριθμες μελέτες που υποστηρίζουν και αντικρούουν τη συσχέτιση των nandrolones και της προλακτίνης. Ωστόσο, με βάση την εμπειρία πρώτου χεριού και τα αποτελέσματα της εργασίας αίματος, υπάρχουν πολύ περισσότερα άτομα που μπορούν να καταθέσουν ότι η χρήση των nandrolones μπορεί να αποδώσει σε αύξηση των συγκεντρώσεων προλακτίνης. Επιπλέον, πολλά άτομα έχουν αναφέρει αυξημένα επίπεδα προλακτίνης κατά τη διάρκεια κύκλων που δεν περιέχουν nandrolones. Ο κοινός παράγοντας μέσα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι τα υπερφυσιολογικά επίπεδα οιστρογόνου. Τα οιστρογόνα δρουν απευθείας στο επίπεδο της υπόφυσης προκαλώντας την διέγερση των λακτότροφων που με τη σειρά της ενισχύει την έκκριση προλακτίνης. Αυτός είναι ένας άλλος λόγος για τον οποίο η διαχείριση των οιστρογόνων με τη μορφή αναστολέα αρωματάσης πρέπει να περιλαμβάνεται με κύκλους που περιέχουν αρωματοποίηση AAS. Αν και δεν είναι απολύτως απαραίτητη και λαμβάνοντας υπόψη την απαραίτητη αποκατάσταση των φυσιολογικών τιμών οιστρογόνων, υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις που υποδηλώνουν ότι οι αναστολείς της αρωματάσης μπορούν να βελτιώσουν και να αυξήσουν τα ποσοστά ανάκτησης.
Ανεπιτυχής PCT
Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα προαναφερθέντα πρωτόκολλα θεραπείας μετά τον κύκλο, καθώς και εκείνα που δεν αναφέρονται μπορεί να είναι ανεπιτυχείς στην αποκατάσταση της ομοιόστασης. Αυτό δεν πρέπει να δικαιολογεί άμεση ανησυχία. Πολλοί ενδοκρινολόγοι κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μόνη μορφή θεραπείας σε αυτό το συγκεκριμένο σενάριο είναι η θεραπεία αντικατάστασης ορμονών (HRT).
Αυτό απέχει πολύ από την αλήθεια. Ο λόγος για τον οποίο πολλοί ενδοκρινολόγοι έχουν καταλήξει σε αυτό το συμπέρασμα οφείλεται στο γεγονός ότι πολύ λίγοι από αυτούς έχουν την εμπειρία που αντιμετωπίζει σοβαρές μορφές δευτεροβάθμιας αποκτώμενης υπογοναδοτροπικής υπογοναδισμού. Δεν είναι εξοικειωμένοι με τα κατάλληλα πρωτόκολλα που περιλαμβάνουν υψηλής χορήγησης δοσολογίας HCG και πρόσθετα παρασκευάσματα γοναδροτροπίνης όπως HMG ή RFSH. Αυτή η επιπλοκή θέτει τον ασθενή σε κίνδυνο για πιθανές και άγνωστες παρενέργειες στα μάτια του γιατρού. Επομένως, η HRT είναι μια λογική λύση, καθώς θα ελαχιστοποιήσει γρήγορα την πλειονότητα των δυσάρεστων συμπτωμάτων που αντιμετωπίζει ο ασθενής.
Εκτός από τα απογοητευτικά αποτελέσματα της εργασίας αίματος που απεικονίζουν τα τυπικά σημάδια μιας ανεπιτυχούς ανάκαμψης, ο βασικός φυσικός δείκτης ότι η θεραπεία είναι ανεπιτυχής είναι η ατροφία των όρχεων. Σε αυτή την περίπτωση, η HCG συνεχίζεται με τις απαραίτητες προσαρμογές στη δοσολογία και τη συχνότητα έως ότου επιτευχθεί αύξηση του όγκου των όρχεων. Δεν υπάρχει ένα μέγεθος που να ταιριάζει σε όλα τα πρωτόκολλο, δεδομένου ότι κάθε περίπτωση ποικίλλει και αξίζει μια εξατομικευμένη προσέγγιση. Οι επακόλουθες αλλαγές θα βασίζονται στην απάντηση του ατόμου σε κάθε συγκεκριμένο στάδιο. Πρέπει να ληφθούν υπόψη όλοι οι μεταβλητοί παράγοντες κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ανάκτησης. Δεν είναι καθόλου ακριβές για να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι το HRT είναι απαραίτητο εάν ένα συγκεκριμένο πρωτόκολλο ανάκαμψης δεν είναι επιτυχής.
Συνεχόμενα επιχειρήματα
Υποθετικά, εάν η λειτουργία και ο όγκος των όρχεων έχουν διατηρηθεί κατά τη διάρκεια του κύκλου με HCG, στη συνέχεια χρησιμοποιούνται SERMs για να εξουδετερώσουν την ανισορροπία στην αναλογία ανδρογόνων: οιστρογόνων που αντιμετωπίζει μετά τον κύκλο καθώς τα εξωγενή ανδρογόνα μειώνονται. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την πρόληψη του ES